ERCİYES ÜNİVERSİTESİ SPOR KULÜBÜ
YÜZME BRANŞI
BAŞVURU FORMU
Ön Kayıt Tarihi ve No:………………………………………………………………………………………………
SağlıkRaporu:………………………………………………………………………………………………
ÖnemliNotlar: ……………………………………………………………………………………………….
Bu bölüm Kulüp yetkilisi tarafından doldurulur”
ADI & SOYADI :
Resim DOĞUM TARİHİ:......../......../.......
KAN GRUBU; ……........………..
T.C. KİMLİK NO :......................
OKULUNUN ADI :.......................
SINIFI :.......................
OKUL NUMARASI :.......................
BAŞARI DURUMU :........................
AİLE BİLGİLERİ
BABA ADI SOYADI ve ADRESİ …………………………………………………………………………
ANNEADISOYADIveADRESİ:…………………………………………………………………………
TELEFON(LAR) E V :………………..………….………………….
İŞ :…………………………..………………….
GSM:…………………………………………….
§ Daha önce başka bir “ Spor ” dalıyla uğraştınız mı?.......................................................................................
§ Halen başka bir “ Spor “ dalıyla uğraşıyor musunuz?............................................................................
§ Ailesinde “spor” yapmış birisi var mıdır?..................................................................................
§ Düzenli ve sağlıklı yaşam alışkanlığı var mı?......................................................................................
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ SPOR KULÜBÜ BAŞKANLIĞINA,
Çocuğumun Yüzme sporu yapmasında hiçbir sakınca görmediğimi, kendi rızamla gönderdiğimi ve doğabilecek muhtemel sorunlardan dolayı ERCİYES ÜNİVERSİTESİ SPOR KULÜBÜ’NÜ
sorumlu tutmayacağımı kabul ederim.
VELİ ADI VE SOYADI/İMZASI SPORCU ADI VE SOYADI/İMZASI
